特殊營養品申請表
11% 可自動填入共 18 個欄位，大表哥可自動填入 2 個。 上傳此表格的 PDF，AI 幾秒內幫你填好。
18
總欄位數
2
可自動填入
11%
自動填入率
欄位說明
| # | 欄位名稱 | 自動填入 |
|---|---|---|
| 1 | 病人姓名 | |
| 2 | 病歷號碼 | |
| 3 | 住院科別 | |
| 4 | 床號 | |
| 5 | 診斷病名 | |
| 6 | 營養品名稱 | |
| 7 | 營養品規格 | |
| 8 | 每日用量 | |
| 9 | 使用天數 | |
| 10 | 使用原因 | |
| 11 | 是否自費 | |
| 12 | 預估費用 | |
| 13 | 主治醫師 | |
| 14 | 營養師評估意見 | |
| 15 | 營養師簽名 | |
| 16 | 醫師簽名 | |
| 17 | 病人或家屬簽名 | |
| 18 | 申請日期 |
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