重大傷病申請表
39% 可自動填入共 18 個欄位，大表哥可自動填入 7 個。 上傳此表格的 PDF，AI 幾秒內幫你填好。
18
總欄位數
7
可自動填入
39%
自動填入率
欄位說明
| # | 欄位名稱 | 自動填入 |
|---|---|---|
| 1 | 病人姓名 | |
| 2 | 身分證字號 | |
| 3 | 出生年月日 | |
| 4 | 性別 | |
| 5 | 聯絡電話 | |
| 6 | 通訊地址 | |
| 7 | 健保卡號 | |
| 8 | 診斷病名 | |
| 9 | ICD診斷碼 | |
| 10 | 重大傷病類別 | |
| 11 | 診斷日期 | |
| 12 | 診斷醫院 | |
| 13 | 主治醫師 | |
| 14 | 申請效期 | |
| 15 | 檢附文件 | |
| 16 | 病人簽名 | |
| 17 | 醫師簽名 | |
| 18 | 申請日期 |
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