身心障礙鑑定申請表
35% 可自動填入共 20 個欄位，大表哥可自動填入 7 個。 上傳此表格的 PDF，AI 幾秒內幫你填好。
20
總欄位數
7
可自動填入
35%
自動填入率
欄位說明
| # | 欄位名稱 | 自動填入 |
|---|---|---|
| 1 | 申請人姓名 | |
| 2 | 身分證字號 | |
| 3 | 出生年月日 | |
| 4 | 性別 | |
| 5 | 聯絡電話 | |
| 6 | 戶籍地址 | |
| 7 | 通訊地址 | |
| 8 | 障礙類別 | |
| 9 | 障礙原因 | |
| 10 | 發生日期 | |
| 11 | 鑑定醫院 | |
| 12 | 鑑定科別 | |
| 13 | 主治醫師 | |
| 14 | 主要診斷 | |
| 15 | 日常生活功能評估 | |
| 16 | 是否為重新鑑定 | |
| 17 | 原手冊有效期限 | |
| 18 | 申請人簽名 | |
| 19 | 法定代理人簽名 | |
| 20 | 申請日期 |
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