自費特殊材料同意書
28% 可自動填入共 18 個欄位，大表哥可自動填入 5 個。 上傳此表格的 PDF，AI 幾秒內幫你填好。
18
總欄位數
5
可自動填入
28%
自動填入率
欄位說明
| # | 欄位名稱 | 自動填入 |
|---|---|---|
| 1 | 病人姓名 | |
| 2 | 病歷號碼 | |
| 3 | 身分證字號 | |
| 4 | 科別 | |
| 5 | 特殊材料名稱 | |
| 6 | 規格型號 | |
| 7 | 廠牌 | |
| 8 | 材料費用 | |
| 9 | 健保給付材料名稱 | |
| 10 | 差額說明 | |
| 11 | 材料特性說明 | |
| 12 | 功能差異說明 | |
| 13 | 主治醫師姓名 | |
| 14 | 醫師簽名 | |
| 15 | 病人簽名 | |
| 16 | 法定代理人簽名 | |
| 17 | 關係 | |
| 18 | 同意日期 |
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