輔具補助申請表

42% 可自動填入

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12

總欄位數

5

可自動填入

42%

自動填入率

欄位說明

#欄位名稱自動填入
1申請人姓名
2身分證字號
3出生年月日
4障礙類別
5障礙等級
6戶籍地址
7聯絡電話
8申請輔具名稱
9輔具用途
10醫師建議
11申請人簽名
12日期

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