輔具補助申請
25% 可自動填入共 16 個欄位，大表哥可自動填入 4 個。 上傳此表格的 PDF，AI 幾秒內幫你填好。
16
總欄位數
4
可自動填入
25%
自動填入率
欄位說明
| # | 欄位名稱 | 自動填入 |
|---|---|---|
| 1 | 申請人姓名 | |
| 2 | 身分證字號 | |
| 3 | 出生年月日 | |
| 4 | 戶籍地址 | |
| 5 | 電話 | |
| 6 | 障礙類別 | |
| 7 | 障礙等級 | |
| 8 | 申請輔具項目 | |
| 9 | 輔具規格 | |
| 10 | 輔具廠牌 | |
| 11 | 輔具預估費用 | |
| 12 | 評估人員 | |
| 13 | 評估日期 | |
| 14 | 附件文件 | |
| 15 | 申請人簽名 | |
| 16 | 申請日期 |
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