長照服務申請書
38% 可自動填入共 21 個欄位，大表哥可自動填入 8 個。 上傳此表格的 PDF，AI 幾秒內幫你填好。
21
總欄位數
8
可自動填入
38%
自動填入率
欄位說明
| # | 欄位名稱 | 自動填入 |
|---|---|---|
| 1 | 申請人姓名 | |
| 2 | 身分證字號 | |
| 3 | 出生年月日 | |
| 4 | 性別 | |
| 5 | 戶籍地址 | |
| 6 | 居住地址 | |
| 7 | 電話 | |
| 8 | 失能等級 | |
| 9 | CMS等級 | |
| 10 | 聯絡人姓名 | |
| 11 | 聯絡人電話 | |
| 12 | 聯絡人關係 | |
| 13 | 申請服務類型 | |
| 14 | 居家服務 | |
| 15 | 日間照顧 | |
| 16 | 家庭托顧 | |
| 17 | 輔具服務 | |
| 18 | 交通接送 | |
| 19 | 喘息服務 | |
| 20 | 申請人簽名 | |
| 21 | 申請日期 |
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